胸部大動脈瘤 ステントグラフト 実施基準

胸部大動脈瘤 審査申請書類

※審査終了後に書類一式は返却されます。

【実施医基準】

実施医基準
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実施医基礎経験審査 実施医基準基礎経験審査申請書(様式T1-1) T1-1.pdf T1.xlsx
履歴書(様式T1-2) T1-2.pdf  
手術・手技記録表紙(様式T1-3) T1-3.pdf  
手術・手技記録表紙(様式T1-4) T1-4.pdf  
手術・手技記録表紙(様式T1-5) T1-5.pdf  
手術・手技記録表紙(様式T1-6) T1-6.pdf  
胸部ステントグラフト内挿術参加同意書(様式T1-7) T1-7.pdf  
実施医証明 実施医証明発行申請書(様式T2) T2.pdf T2.xlsx
実技評価報告書 Treport.pdf Treport_win.xls
実施医証明
(指導医用)
実施医証明発行申請書(様式T9) T9.pdf T9.xlsx
指導医基準
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指導医基準審査(初回) 指導医基準審査申請書(様式T3-1) T3-1.pdf T3.xlsx
履歴書(様式T3-2) T3-2.pdf
手技記録表紙(様式T3-3)
見本・注意
T3-3.pdf
手技記録表紙(様式T3-4) T3-4.pdf
指導医基準審査(別機種) 指導医基準審査申請書(様式T4-1) T4-1.pdf T4.xlsx
手術・手技記録表紙(既得者用)(様式T4-2) T4-2.pdf
実施施設基準(初回)
区分 書類名 ダウンロードされるファイル
PDF形式 Excel形式
実施施設基準審査 実施施設基準審査申請書(様式T5-1) T5-1.pdf T5.xlsx
  施設内容調書(様式T5-2) T5-2.pdf
  手術・手技記録表紙(様式T5-3) T5-3.pdf
  手術記録表紙(様式T5-4) T5-4.pdf
実施施設基準(更新)
区分 書類名 ダウンロードされるファイル
PDF形式 Excel形式
実施施設基準審査 実施施設更新審査申請書(様式T8-1) T8-1.pdf T8.xlsx
施設内容調書(更新用)(様式T8-2) T8-2.pdf
  手術・手技記録表紙(更新用)(様式T8-3) T8-3.pdf
  手術記録表紙(更新用)(様式T8-4) T8-4.pdf