胸部大動脈瘤 審査申請書類
【実施医基準】
| 実施医基準 | ||||
|---|---|---|---|---|
| 区分 | 書類名 | ダウンロードされるファイル | ||
| PDF形式 (Win & Mac) 手書き用 |
Excel形式 (Win) |
Excel形式 (Mac) |
実施医基礎経験審査 | 実施医基準基礎経験審査申請書（様式T1-1） | T1-1.pdf | T1_win.xls | T1_mac.xls |
| 履歴書（様式T1-2） | T1-2.pdf | |||
| 手術・手技記録表紙（様式T1-3） | T1-3.pdf | |||
| 手術・手技記録表紙（様式T1-4） | T1-4.pdf | |||
| 手術・手技記録表紙（様式T1-5） | T1-5.pdf | |||
| 手術・手技記録表紙（様式T1-6） | T1-6.pdf | |||
| 胸部ステントグラフト内挿術参加同意書（様式T1-7） | T1-7.pdf | |||
| 実施医証明 | 実施医証明発行申請書（様式T2） | T2.pdf | T2_win.xls | T2_mac.xls |
| 実技評価報告書 | Treport.pdf | Treport_win.xls | Treport_mac.xls | |
| 指導医基準 | ||||
|---|---|---|---|---|
| 区分 | 書類名 | ダウンロードされるファイル | ||
| PDF形式 (Win & Mac) 手書き用 |
Excel形式 (Win) |
Excel形式 (Mac) |
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| 指導医基準審査（初回） | 指導医基準審査申請書（様式T3-1） | T3-1.pdf | T3_win.xls | T3_mac.xls |
| 履歴書（様式T3-2） | T3-2.pdf | |||
| 手技記録表紙（様式T3-3） | T3-3.pdf | |||
| 手技記録表紙（様式T3-4） | T3-4.pdf | |||
| 指導医基準審査（別機種） | 指導医基準審査申請書（様式T4-1） | T4-1.pdf | T4_win.xls | T4_mac.xls |
| 手術・手技記録表紙（既得者用）（様式T4-2） | T4-2.pdf | |||
| 実施施設基準 | ||||
|---|---|---|---|---|
| 区分 | 書類名 | ダウンロードされるファイル | ||
| PDF形式 (Win & Mac) 手書き用 |
Excel形式 (Win) |
Excel形式 (Mac) |
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| 実施施設基準審査 | 実施施設基準審査申請書（様式T5-1） | T5-1.pdf | T5_win.xls | T5_mac.xls |
| 施設内容調書（様式T5-2） | T5-2.pdf | |||
| 手術・手技記録表紙（様式T5-3） | T5-3.pdf | |||
| 手術記録表紙（様式T5-4） | T5-4.pdf | |||