腹部大動脈瘤 提出書類一覧
【実施医基準】
| 区分 | |||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 書類名 | 実施医基準 | 指導医基準 | 実施施設基準 | ||||||
| Excel (Win) |
Excel (Mac) |
Excel (Win) |
Excel (Mac) |
Excel (Win) |
Excel (Mac) |
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| 実施医基準基礎経験審査申請書 | |||||||||
| 実施医基準基礎経験審査申請書（様式A1-1） | ○ | ○ | ○ | ||||||
| 履歴書（様式A1-2） | ○ | ○ | ○ | ||||||
| 手術・手技記録表紙（様式A1-3） | ○ | ○ | ○ | ||||||
| 手術・手技記録表紙（様式A1-4） | ○ | ○ | ○ | ||||||
| 実施医証明発行申請書 | |||||||||
| 実施医証明発行申請書（様式A2） 指導医用（様式A9） | ○ | ○ | ○ | ||||||
| 指導医基準審査申請書 | |||||||||
| 指導医基準審査申請書（様式A3-1） | ○ | ○ | ○ | ||||||
| 履歴書（様式A3-2） | ○ | ○ | ○ | ||||||
| 手技記録表紙（様式A3-3） | ○ | ○ | ○ | ||||||
| 手技記録表紙（様式A3-4） | ○ | ○ | ○ | ||||||
| 指導医基準証明発行申請書 | |||||||||
| 指導医証明発行申請書（様式A4-1） | ○ | ○ | ○ | ||||||
| 指導医基準審査申請書（既得者用） | |||||||||
| 手技記録表紙（既得者用）（様式A4-2） | ○ | ○ | ○ | ||||||
| 実施施設基準（初回）審査申請書 | |||||||||
| 実施施設基準審査申請書（様式A5-1） | ○ | ○ | ○ | ||||||
| 施設内容調書（様式A5-2） | ○ | ○ | ○ | ||||||
| 手術・手技記録表紙（様式A5-3） | ○ | ○ | ○ | ||||||
| 手術・手技記録表紙（様式A5-4） | ○ | ○ | ○ | ||||||
| 実施施設基準（更新）審査申請書 | |||||||||
| 実施施設更新審査申請書（様式A8-1） | ○ | ○ | ○ | ||||||
| 施設内容調書（更新用）（様式A8-2） | ○ | ○ | ○ | ||||||
| 手術・手技記録表紙（更新用）（様式A8-3） | ○ | ○ | ○ | ||||||
| 手術記録表紙（更新用）（様式A8-4） | ○ | ○ | ○ | ||||||
| 実施施設基準変更届 | |||||||||
| 実施施設基準変更届（様式A6） | ○ | ○ | ○ | ||||||
| 指導用書類 | |||||||||
| ステントグラフト実技評価報告書 | ○ | ○ | ○ | ||||||
| 実技評価チェックシート | ○ | ○ | ○ | ||||||
| Zenith AAA® 操作上のチェックポイント（参照書類） | △ | △ | △ | ||||||
| Excluder® 操作上のチェックポイント（参照書類） | △ | △ | △ | ||||||
| AFXステントグラフトシステム操作上のチェックポイント（参照書類） | △ | △ | △ | ||||||
| MEDTRONIC ENDURANT Stentgraft System操作上のチェックポイント（参照書類） | △ | △ | △ | ||||||