腹部大動脈瘤 審査申請書類
※審査終了後に書類一式は返却されます。
【実施医】
| 実施医基準 | ||||
|---|---|---|---|---|
| 区分 | 書類名 | ダウンロードされるファイル | ||
| PDF形式 | Excel形式 | |||
| 実施医基礎経験審査 | 実施医基準基礎経験審査申請書（様式A1-1） | A1-1.pdf | A1.xlsx | |
| 履歴書（様式A1-2） | A1-2.pdf | |||
| 手術・手技記録表紙（様式A1-3） | A1-3.pdf | |||
| 手術・手技記録表紙（様式A1-4） | A1-4.pdf | |||
| 実施医証明 | 実施医証明発行申請書（様式A2） | A2.pdf | A2.xlsx | |
| 胸腹部・実施医発行申請書（様式TA2） | TA2.pdf | TA2.xlsx | ||
| ステントグラフト実技評価報告書 | Areport.pdf | Areport_win.xls | ||
| 胸腹部・ステントグラフト実技評価報告書 | TAreport.pdf | TAreport.xlsx | ||
| 実施医証明 （指導医用） |
実施医証明発行申請書（様式A9） | A9.pdf | A9.xlsx | |
【指導医】
| 指導医基準 | ||||
|---|---|---|---|---|
| 区分 | 書類名 | ダウンロードされるファイル | ||
| PDF形式 | Excel形式 | |||
| 指導医基準審査（初回） | 指導医基準審査申請書（様式A3-1） | A3-1.pdf | A3.xlsx | |
| 履歴書（様式A3-2） | A3-2.pdf | |||
| 手技記録表紙（様式A3-3） | A3-3.pdf | |||
| 手技記録表紙（様式A3-4） | A3-4.pdf | |||
| 指導医基準審査（別機種） | 指導医基準審査申請書（様式A4-1） | A4-1.pdf | A4.xlsx | |
| 手技記録表紙（既得者用）（様式A4-2） | A4-2.pdf | |||
【実施施設】
| 実施施設基準（初回） | ||||
|---|---|---|---|---|
| 区分 | 書類名 | ダウンロードされるファイル | ||
| PDF形式 | Excel形式 | |||
| 実施施設基準審査 | 実施施設基準審査申請書（様式A5-1） | A5-1.pdf | A5.xlsx | |
| 施設内容調書（様式A5-2） | A5-2.pdf | |||
| 手術・手技記録表紙（様式A5-3） | A5-3.pdf | |||
| 手術記録表紙（様式A5-4） | A5-4.pdf | |||
| 実施施設基準（更新） | ||||
|---|---|---|---|---|
| 区分 | 書類名 | ダウンロードされるファイル | ||
| PDF形式 | Excel形式 | |||
| 実施施設基準審査 | 実施施設更新審査申請書（様式A8-1） | A8-1.pdf | A8.xlsx | |
| 施設内容調書（更新用）（様式A8-2） | A8-2.pdf | |||
| 手術・手技記録表紙（更新用）（様式A8-3） | A8-3.pdf | |||
| 手術記録表紙（更新用）（様式A8-4） | A8-4.pdf | |||